Powikłania po obrzęku

Obrzęki limfatyczne

Obrzęk chłonny jest powikłaniem terapii przeciwnowotworowej. Zwiększenie obrzęku powoduje wzrost objętości masy zajętej kończyny. Zwiększone wymiary, ciężar i deformacja kończyny górnej objętej obrzękiem oraz zachodzące w jej obrębie procesy włóknienia powodują upośledzenie funkcji ruchowej kończyny. Zazwyczaj obrzękowi towarzyszy zmniejszenie zakresu ruchów w stawach obręczy barkowej i pozostałych stawach kończyny górnej. Tym zmianom towarzyszą również zmniejszenie siły mięśniowej, uczucie ciężkości i rozpierania. Masywnym obrzękom mogą towarzyszyć wycieki chłonki przez tworzące się przetoki limfatycznoskórne (tzw. limfotok). Utrudniony odpływ chłonki prowadzi do upośledzenia transportu komórek biorących udział w odpowiedzi immunologicznej [14].

Miejscowe upośledzenie odporności predysponuje do zwiększonej częstości występowania infekcji. Infekcje bakteryjne stanowią grupę najczęściej występujących powikłań obrzęku chłonnego. Są one odpowiedzialne za szybkość postępowania procesu chorobowego, gdyż powodują obliterację naczyń chłonnych i zwłóknienie węzłów chłonnych. Klicznie są one rozpoznawane jako zapalenie skóry, naczyń i węzłów chłonnych (DLA, dermatolimphangioadenitis), potocznie zwane różą.

Przyczynami bakteryjnej infekcji (róży) są z reguły streptokoki lub paciorkowce. Zakażenie jest spowodowane najczęściej drobnymi urazami, zranieniami lub ukąszeniami owadów. Objawem klinicznym DLA jest ograniczony rumień występujący na skórze objętej obrzękiem kończyny. Zapalenie może uwidaczniać się czerwonymi smugami, pręgami ułożonym wzdłuż powierzchownych naczyń chłonnych oraz powiększonymi, obrzękniętymi i bolesnymi węzłami chłonnymi. Zmiany te występują najpierw na skórze, obejmując stopniowo naczynia a następnie węzły chłonne. Sekwencja występujących zmian spowodowała nazwanie tej jednostki chorobowej DLA. Łącznie ze zmianami miejscowymi występuje uczucie ogólnego rozbicia, gorączka i dreszcze, dodatkowo powstaje wysięk, a tym samym pogorszenie się obrzęku.

Kolejnym powikłaniem obrzęku limfatycznego kończyny górnej są zaburzenia neurologiczne. Najbardziej typowym jest zespół cieśni kanału nadgarstka. Obrzęk dużego stopnia może powodować ucisk na nerw pośrodkowy i łokciowy, powodując dolegliwości neurologiczne, takie jak ból, niedowłady, parastezje. Nadmierny ciężar obrzękniętej kończyny może powodować również obniżenie barku i pociąganie korzeni nerwowych odcinka szyjnego, przyczyniając się do powstania radikulopatii szyjnej z parastezjami i bólami kończyn [14].
Ograniczenie ruchomości kończyny górnej sprzyja zastojowi krwi żylnej. Ponadto, zarówno w czasie zabiegu operacyjnego, jak i w wyniku radioterapii może dojść do uszkodzenia żyły pachowej i podobojczykowej, co sprzyja wystąpieniu powikłań zakrzepowych, które mogą współistnieć z obrzękami limfatycznymi [17].

Następnym możliwym powikłaniem obrzęku limfatycznego są blizny białkowe w połączeniu z bliznami popromiennymi. Długotrwałe utrzymywanie się obrzęku powoduje zwiększenie zawartości białka w tkankach, które są przebudowywane przez fibroblasty tworząc blizny białkowe. Objawami blizn białkowych są: nabrzmienie, ból napięciowy, ograniczenie ruchów, ograniczenie odpływu chłonki, ograniczenie odpływu żylnego, ewentualne zaburzenia czucia. Blizny popromienne są późnym następstwem po radioterapii w obszarze tkanki łącznej. Powstają w obszarze naświetlania, głównie przy kończynach i w obszarze tułowia. Objawami blizn popromiennych są duże ograniczenia ruchowe, ewentualnie bóle neuralgiczne, niedoczulice i motoryczne niedobory przez ucisk na nerwy a tym samym niedowłady kończyn oraz, jak przy bliznach białkowych, duże ograniczenie odpływu chłonki i krwi żylnej.

Jednym z rzadkich powikłań obrzęku limfatycznego są pęcherzyki limfatyczne, które powstają przy niewydolności zastawek. Są one związane z cofaniem się limfy. Przyczyną powstania może być także używanie mechanicznych mankietów do drenażu ciśnieniowego oraz nieprawidłowa kompresoterapia.

Najpoważniejszym powikłaniem obrzęku limfatycznego jest powstanie mięsaka limfatycznego (lymphangiosarcoma), określanego mianem zespołu Stewarta-Trevesa. Obrzęk limfatyczny u kobiet po mastektomii jest najczęstszą przyczyną powstania tego nowotworu. Występuje on u 1 na 1000 kobiet z obrzękiem limfatycznym. Mięsak limfatyczny może rosnąć w postaci guza, w postaci naciekającej lub wrzodziejącej. Ze względu na dużą złośliwość tego nowotworu jedynym sposobem leczenia jest amputacja kończyny. W tkankach objętych przewlekłym obrzękiem limfatycznym opisano rozwój innych nowotworów: czerniaka, chłoniaka, raka płaskonabłonkowego [18].

Zniekształcający, powodujący dolegliwości bólowe oraz przewlekły w swej naturze obrzęk limfatyczny powoduje upośledzenie funkcjonowania nie tylko fizycznego, ale również emocjonalnego. Obecność obrzęku limfatycznego utrudnia kontakty z innymi ludźmi, negatywnie wpływa na życie intymne, wiąże się z występowaniem zaburzeń depresyjnych, lękowych oraz z wyższym poziomem stresu psychologicznego. Tym samym obrzęk limfatyczny powoduje znaczne obniżenie jakości życia kobiet po leczeniu raka piersi [19].