Czynniki powstawania obrzęku

Obrzęki limfatyczne

Najczęściej wymienianymi czynnikami prowadzącymi do rozwoju obrzęku limfatycznego są: zakres zabiegu operacyjnego, liczba usuniętych węzłów chłonnych, zastosowanie radioterapii, przebycie infekcji kończyny górnej, wiek, otyłość, nadciśnienie oraz nadmierny wysiłek fizyczny.

Zakres operacji
W początkowej chirurgii raka piersi stosowano metodę operacyjną W. Halsteda, nazywaną zabiegiem radykalnym. Polegała ona na usunięciu gruczołu piersiowego, wycięciu pachowych węzłów chłonnych po tej samej stronie oraz mięśnia piersiowego większego i mniejszego. Rezultatem tego zabiegu było wystąpienie obrzęku u 49-63% spośród operowanych kobiet. Obecnie stosuje się zmodyfikowany zabieg operacyjny opisany przez Patey’a i Dysona. Spowodowało to zmniejszenie częstotliwości występowania obrzęku limfatycznego, do 24-28% przypadków. Technika ta różni się od Halsteda zachowaniem mięśni piersiowych. W polskich badaniach wykazano, że po operacji metodą Halsteda obrzęk limfatyczny pojawił się u 43,2%, a w przypadku zastosowania metody Patey’a- u 21,6% [14].

Liczba usuniętych węzłów chłonnych
Występują trzy poziomy węzłów chłonnych, przez które zachodzi drenaż gruczołu piersiowego. Poziom pierwszy znajduje się najbliżej gruczołu piersiowego, poziom drugi znajduje się pod mięśniem piersiowym mniejszym, natomiast węzły chłonne poziomu trzeciego są położone najwyżej, pomiędzy mięśniami piersiowymi, wzdłuż naczyń nadłopatkowych i na ścianie klatki piersiowej. Na początku usuwano węzły chłonne trzech pięter. W ostatnim okresie standardowo usuwa się węzły chłonne pierwszego i drugiego poziomu z zachowaniem węzłów chłonnych poziomu trzeciego. Dzięki temu występowanie obrzęku limfatycznego kończyny górnej znacznie się zmniejszyło [15].

Radioterapia
Radioterapia inicjuje wystąpienie reakcji zapalnej w obszarze objętym naświetlaniem oraz stymuluje proces włóknienia i bliznowacenia w skórze, tkance podskórnej, również w ścianach naczyń i węzłów chłonnych. Może powodować zamknięcie światła naczyń chłonnych, prowadząc do zastoju chłonki i powstania obrzęku limfatycznego. Udowodniono, że zastosowanie radioterapii po zabiegu operacyjnym metodą Patey’a zwiększa odsetek występowania obrzęku limfatycznego z 20-28% do 36-44%, a w przypadku operacji metodą Halsteda z 43,2 do 62,1% [16].

Infekcje
Infekcje w obrębie operowanej okolicy mogą prowadzić do uszkodzenia naczyń chłonnych w skórze i w tkance podskórnej. W wielu badaniach wykazano, że przebycie infekcji kończyny górnej po leczeniu raka piersi jest czynnikiem ryzyka powstania obrzęku limfatycznego.

Otyłość
Udowodniono, że zarówno otyłość w czasie leczenia raka piersi, jak i przybranie na wadze w okresie pooperacyjnym wiąże się z częstszym występowaniem obrzęku limfatycznego niż u kobiet z waga prawidłową. Wykazano ponadto, że otyłość wiążę się z większą częstością występowania obrzęku ciężkiego stopnia [16].

Wiek
Wykazano, że u kobiet, które przeszły radykalne leczenie onkologiczne i w czasie diagnozy raka piersi były powyżej 60 roku życia obrzęk limfatyczny wystąpił u 25% kobiet, natomiast w grupie kobiet w wieku poniżej 60 roku życia obrzęk wystąpił u 7% badanych.

Wysiłek fizyczny
Nadmierne obciążenie kończyny wysiłkiem fizycznym może doprowadzić do powstania obrzęku limfatycznego, chociaż pozostaje to przedmiotem kontrowersji. Ostatnie doniesienia wskazują na to, iż większy wysiłek fizyczny po zabiegu może chronić przed wystąpieniem obrzęku limfatycznego. Aktywność ruchowa kończyny wiąże się bowiem ze zwiększeniem wpływu „pompy mięśniowej” na przepływ nie tylko krwi żylnej, ale również chłonki [16].

Inne czynniki
Innymi wymienianymi czynnikami predysponującymi do rozwoju obrzęku limfatycznego są nadciśnienie tętnicze, stan hormonalny, zastosowanie chemioterapii, leczenie tamoksyfenem, operacje po stronie kończyny dominującej [14].