Metody diagnostyczne obrzęku

Badanie obrzęku chłonnego powinno zawierać następujące elementy:

1. Badanie podmiotowe (wywiad)
Dokładnie zebrany i opisany wywiad nie pozostawia wątpliwości co jest przyczyną obrzęku. Istotne jest ustalenie, czy w przeszłości występowały epizody zapalenia tkanki podskórnej lub zakrzepicy żył głębokich. Pełen wywiad powinien zawierać wiadomości na temat chorób współistniejących, w przebiegu których powstać mogą obrzęki o innej etiologii (niewydolność nerek, wątroby, zaawansowana niewydolność serca).

2. Badanie kliniczne
Przedmiotem badania klinicznego jest oglądanie skóry, ocena jej zabarwienia, ucieplenia, istnienia zmian związanych z nadmiernym rogowaceniem i włóknieniem w tkance podskórnej, obecności infekcji bakteryjnej lub grzybiczej. Dokładne badanie kliniczne pozwala na określenie stadium klinicznego obrzęku. Wraz z pomiarami objętości kończyny stanowi podstawę do wdrożenia odpowiedniej terapii.

Pomiar obwodów kończyny (pomiar metryczny)
Badanie fizykalne uzupełnia się pomiarami obwodów kończyn. Oceny najczęściej dokonuje się poprzez porównanie obwodu kończyny zajętej obrzękiem limfatycznym z obwodem kończyny zdrowej. Jednak różnica, która oznacza obecność patologii nie jest jednoznacznie ustalona. Pomiary obwodów kończyn powinny być dokonywane w warunkach standardowych, wykonywanych przez tą sama osobę, z zachowaniem dokonywania pomiarów na tych samych poziomach, pory dnia dokonywanego pomiaru, aktywności ruchowej chorego, ewentualnego noszenia wspomagających leczenie opatrunków uciskowych, przebytych zabiegów fizjoterapeutycznych oraz spożytych pokarmów i płynów.
Za kryterium rozpoznania obrzęku limfatycznego przyjmuje się różnicę w obwodach ponad 1,5 centymetra, ponad 2 centymetry lub według innych autorów ponad 2,5 centymetra, występującą w co najmniej jednym z badanych punktów pomiaru. Spotkać można również metodę obliczania sumarycznego wszystkich pomiarów, przyjmując za obrzęk różnicę wynoszącą powyżej 5 centymetrów lub 10 % w stosunku do sumy obwodów kończyny zdrowej. Możemy wyróżnić wiele miejsc pomiaru na kończynie górnej. Najczęściej za punkty odniesienia przyjmuje się śródręcze, nadgarstek, najszersze miejsce przedramienia, łokieć, połowę długości ramienia. Inna metoda to mierzenie obwodów co 4 lub 10 centymetrów w odniesieniu do wyniosłości kostnych kończyny, np.: kłykcia bocznego kości ramiennej. Na podstawie tych pomiarów można wyliczyć objętość kończyny ze wzoru na objętość stożka ściętego.

Pomiar objętości kończyny
Wolumetria jest metodą oceny wielkości obrzęku limfatycznego na podstawie zachodzących zmian objętości kończyny. Badanie wolumetryczne może być wykonywane metodą pomiaru wodnego lub optoelektronicznego. W pierwszym przypadku, umieszcza się kończynę w wyskalowanym pojemniku z wodą i mierzy objętość wypartego płynu. Zmiany troficzne skóry są przeciwwskazaniem do badania. Wykonanie pomiaru w przypadku ograniczonej ruchomości w stawach badanej kończyny jest utrudnione. W metodzie optoelektronicznej wykorzystuje się światło podczerwone. Aparat działa na podobnej zasadzie co tomograf komputerowy, wykorzystując jednak zamiast promieni RTG promieniowanie podczerwone. Pomiar dokonywany jest automatycznie w warstwach co 3 centymetry i podany sumarycznie.

Tonometria
Tonometria jest metoda określającą spoistość tkanki dotkniętej obrzękiem limfatyczny. Badanie polega na uciśnięciu kciukiem kończyny w miejscu obrzęku przez minutę. W wyniku tego w skórze powstaje dołek. Obiektywnego pomiaru głębokości tego dołka oraz jego zmniejszenia się w czasie dokonuje się za pomocą przyrządu tonometru. Brak utworzenia się dołka w skórze obrzękniętej kończyny świadczy o zaawansowanym procesie włóknienia tkanek.

Fotografia
Metoda pozwala na ocenę rezultatów terapii. Głównie stosowna jest w obrzękach głowy, twarzy oraz genitaliów, przy otwartych ranach. Żeby uwierzytelnić metodę fotografii należy zastosować miarkę jako porównanie.

Badanie biooporności elektrycznej tkanek
Badanie to polega na przepuszczeniu prądu o małym natężeniu przez dany odcinek ciała. Mierzy się opór elektryczny badanych struktur. Różnice wielkości oporu pozwalają określić zawartość i rozmieszczenie wody w organizmie, a także ilość płynu w przestrzeni śródtkankowej. Jest to metoda przydatna we wczesnych stadiach choroby, w których nie doszło jeszcze do zwłóknienia.

3. Metody obrazowania diagnostycznego obrzęku limfatycznego:

Badanie limfoscyntygraficzne
Limfoscyntygrafia jest podstawowym, nieinwazyjnym badaniem używanym w diagnostyce obrzęku chłonnego i różnicowaniu z niejasnymi obrzękami pochodzenia żylnego. Jest ona wykonywana po wstrzyknięciu w przestrzenie palcowe znakowanych 99mTc koloidalnego roztworu siarczanu antymonu oraz zagregowanej lub niezagregowanej surowicy ludzkiej. Pomiary absorpcji wstrzykniętego znacznika z miejsc wstrzyknięcia, szybkości jego przepływu i czasu znakowania węzłów chłonnych dokonywane są przy użyciu gamma-kamery o szerokim polu widzenia. Zarys naczyń i węzłów chłonnych oraz gromadzenie się znacznika w tkankach zmienionych zapalnie pozwalają na ocenę zastoju chłonnego i jego powikłań. Dzięki zastosowaniu różnych technik pomiaru można uzyskać powtarzalne i porównywalne wyniki pomiarów absorpcji akumulacji znacznika [20, 21].

Badanie limfo graficzne
Limfografia jest to metoda inwazyjna diagnostycznie uwidaczniająca naczynia i węzły chłonne. Obraz uzyskiwany jest przy użyciu promieniowania rentgenowskiego. Może być wykonywana metodą pośrednią, wykorzystującą rozpuszczalny w wodzie kontrast jodowy. Natomiast w metodzie bezpośredniej tzw. kontrastowej roztworem cieniującym jest oleista ciecz na bazie jodu wstrzykiwania bezpośrednio do naczynia limfatycznego. W celu uwidocznienia naczyń chłonnych przed badaniem wstrzykuje się podskórnie niebieski barwnik. Badanie to stwarza trudności techniczne (założenie kaniuli do naczynia limfatycznego) oraz może powodować zapalenie naczyń, reakcje uczuleniową na jod, nagromadzenie i zastoje kontrastu lipidowego, a także zatory płuc nawet kilka dni po badaniu. Limfografia kontrastowa stosowana jest obecnie rzadko. Badanie to poprzedza zabiegi chirurgiczne na układzie limfatycznym oraz rozstrzyga niejasności diagnostyczne po wykonaniu limfoscyntografii [12].

Badanie RTG tkanek miękkich
Badanie rentgenowskie tkanek miękkich może być użyteczne w różnicowaniu obrzęków o etiologii żylnej i chłonnej. W obrzękach o etiologii chłonnej płyn gromadzi się głównie w obrębie skóry i tkanki podskórnej natomiast w zastoju żylnym dochodzi do zastoju w żyłach mięśni ramienia, powodującego zwiększenie objętości przedziałów mięśniowych. W obrzęku o pochodzeniu chłonnym dochodzi do zwiększenia grubości skóry i tkanki podskórnej, podczas gdy w obrzękach o etiologii żylnej – przedziałów mięśniowych [10].

Badanie tomograficzne
Tomografia komputerowa nie jest badaniem stosowanym rutynowo u chorego z obrzękiem limfatycznym. Jednak badanie to powinno być wykonywane u wszystkich chorych z obrzękiem o etiologii nowotworowej. W uzyskanym obrazie kończyny uwidaczniają się pogrubienie skóry, złogi tłuszczu w obszarze nadpowięziowym, zwłóknienie tkanek miękkich i poszerzenie przedziału tkanki podskórnej. Przedziały mięśniowe pozostają niezmienione, badanie to pozwala wykluczyć zmiany nowotworowe w tkankach miękkich [10].

Rezonans magnetyczny
Rezonans magnetyczny daje możliwość odróżnienia obrzęku o charakterze limfatycznym od innych jego rodzajów. W obrzęku o etiologii żylnej zajęte są zarówno przedziały nad, jak i podpowięziowy. W obrazie nadmiernego otłuszczenia obserwowany jest natomiast przyrost tkanki tłuszczowej bez zwiększonej objętości płynu śródmiąższowego. Charakterystyczny dla obrzęku limfatycznego jest obraz „plastra miodu”, będący wyrazem nagromadzenia płynów w przedziale nadpowięziowym. Badanie rezonansu magnetycznego obrazuje pogrubienie skóry i obecności beleczkowych struktur w tkankach dotkniętych obrzękiem, sugerujących występowanie obocznych naczyń limfatycznych. Wykonanie MRI wraz z wprowadzeniem środków cieniujących, pozwala na bardzo dokładne zobrazowanie anatomii węzłów chłonnych [10].

Badanie ultrasonograficzne USG
Badanie ultrasonograficzne polega na ocenie morfologii tkanek, na podstawie pomiaru odbicia echa ultradźwiękowego w tkankach. Uzyskany obraz jest dwuwymiarowy. Obrzęk limfatyczny uwidaczniany jest jako ciemne przestrzenie płynowe nieulegające uciskowi głowicy. Miejsca obrzęku są równoległe do powierzchni skóry, ostro odgraniczone przestrzenią silnie odbijającą echo (tkanka tłuszczów). Badanie umożliwia dokładny pomiar wielkości i głębokości położenia tkanki patologicznej. Aparaty o wysokiej rozdzielczości posiadają możliwość wykonania badania nawet małych naczyń metodą kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej. Pozwala to na wykluczenie m.in. niewydolności żylnej jako przyczyny obrzęku, a także uwidocznienie zakrzepicy żył głębokich, stanowiącej bezwzględne przeciwwskazanie do fizjoterapii [22].

Mikrolimfografia fluoroescencyjna
Prawidłowe naczynia limfatyczne skóry są niewidoczne metodą mikroskopową, ale przy wprowadzeniu kontrasty fluorescyjnego możliwa jest ich wizualizacja. Za pomocą tego badania można również określić kurczliwość i przepuszczalność ścian naczyń. W badaniu mikrolimfografii wykorzystuje się znaczniki o bardzo małej masie cząsteczkowej, najczęściej fluorescencyjny izocyjanian dekstranu (FITC). Sposób podania kontrastu, śródskórnie lub podnaskórkowo, jest analogiczny jak w limfoscyntygrafii. Obrazowania dokonuje się za pomocą wideo mikroskopu fluorescyjnego [12].